CONSEJERÍA DE FOMENTO E INFRAESTRUCTURAS
DIRECCIÓN GENERAL DE MOVILIDAD Y LITORAL
PLAZA SANTOÑA, 6 (MURCIA)
 http://nautica.carm.es	
SOLICITUD EXPEDICIÓN DE CERTIFICADOS 
DE AUTENTICIDAD DE TITULACIONES NAUTICAS DE LA CARM	P-378	
DATOS DEL SOLICITANTE 	
Nombre y Apellidos *	DNI/NIE *	Telf.  Fijo	Telf. Móvil **	
				
Domicilio para NOTIFICACIÓN: calle, número- piso puerta *	C. Postal*	Localidad	Provincia	Fax	

Correo-electrónico **	
Apartado de Correos***
Número:                                                                   Código Postal:	
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL	
Nombre y Apellidos o Razón Social *	DNI/NIE/CIF *	Telf. Fijo	Telf. Móvil**	
				
Domicilio para NOTIFICACIÓN: calle, número- piso puerta*	C. Postal*	Localidad	Provincia	

Correo-electrónico **	Fax	
		
SOLICITA (exponer brevemente la solicitud y su finalidad):

______________________________________________________________________________________________
PARA LO QUE ADJUNTO LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN:

   Justificante de ingreso de la Tasa T-010 correspondiente por “ Expedición de Certificados”

   Otros

*Campos de cumplimentación obligatoria
** Autorizo a recibir información de contacto en mi correo electrónico o mediante sms a mi teléfono móvil.
*** Si Ud. es victima de violencia de género o doméstica, y desea tener reserva sobre su domicilio, le recomendamos que el domicilio para notificación sea un apartado de correos

INFORMACIÓN LEGAL	
	
Los datos de carácter personal de esta solicitud y de sus documentos anexos se incorporan a un fichero público de titularidad del Director General de Transportes y Puertos responsable del fichero con la finalidad de gestionar este procedimiento y podrán ser cedidos con esta finalidad a otros Órganos de las Administraciones Públicas. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, se pueden ejercer por el solicitante mediante escrito dirigido al responsable del Fichero, a la dirección postal, Plaza Santoña, 6 (Murcia) de acuerdo con el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. 	

Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en esta solicitud

Lugar, fecha y firma del  solicitante/ representante

………………..……………….., a ..…… de……………………. de 20….…. 

ILMO. SR. DIRECTOR GENERAL DE MOVILIDAD Y LITORAL DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LA REGION DE MURCIA